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生年月日　例 1998/6/10

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障がい者手帳
ありなし
等級（ありの場合）
取得日（ありの場合）受給者証
ありなし生活保護
ありなし年金・手当
ありなし
等級（ありの場合）医療機関名
相談支援事業所
障がい・疾患名

　
　
今までの就労歴
ありなし保有している資格
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事業所をどのような経緯でお知りになりましたか？
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その他今後どのような仕事を希望されていますか？
障害開示障害非開示
いつ頃までに
職種今後取り組みたいと考えていることがあれば教えて下さい。
求人への応募企業研究履歴書・職務経歴書の作成委託訓練やスクール、専門学校などでのスキルアップ資格の取得ビジネスマナーの向上コミュニケーション力の向上体力づくり特にない・思いつかない
その他在宅での訓練を希望しますか？
はいいいえ週に一回の訪問、月一回の来所はできますか？
はいいいえインターネット環境はありますか？
あるないパソコン（Windows）はありますか？
ある（カメラ有）ある（カメラ無）ないOffice製品（Word,Excel）
あるない
Officeのバージョン

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