ご希望日時１（必須）
ご希望日時２（任意）
ご希望日時３（任意）
氏名
ふりがな
生年月日（例：1998/6/10）
性別 男女
電話番号
住所
メールアドレス
家族構成
障がい者手帳 ありなし
等級（ありの場合）
取得日（ありの場合）
受給者証 ありなし
生活保護 ありなし
年金・手当 ありなし
医療機関名
相談支援事業所
障がい・疾患名
今までの就労歴 ありなし
保有している資格
事業所をどのような経緯でお知りになりましたか？ ホームページチラシ・ポスター病院クリニック市役所（区役所）福祉施設新聞・テレビ求人広告LITALICO仕事ナビ
その他
今後どのような仕事を希望されていますか？ 障害開示障害非開示
いつ頃までに
職種
今後取り組みたいと考えていることがあれば教えて下さい。 求人への応募企業研究履歴書・職務経歴書の作成委託訓練やスクール、専門学校などでのスキルアップ資格の取得ビジネスマナーの向上コミュニケーション力の向上体力づくり特にない・思いつかない
在宅での訓練を希望しますか？ はいいいえ
週に一回の訪問、月一回の来所はできますか？ はいいいえ
インターネット環境はありますか？ あるない
パソコン（Windows）はありますか？ ある（カメラ有）ある（カメラ無）ない
Office製品（Word・Excel）はありますか？ あるない
Officeのバージョン
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