見学希望（オンライン可）・お問い合わせフォーム 2017.07.142024.08.15 見学希望（オンライン可）の方は、下記のフォームに必要事項の記入をお願い致します。 ご希望日時１（必須） ご希望日時２（任意） ご希望日時３（任意） 氏名 ふりがな 生年月日 例 1998/6/10 性別 男女 電話番号 住所 メールアドレス 家族構成 障がい者手帳 ありなし 等級（ありの場合） 取得日（ありの場合） 受給者証 ありなし 生活保護 ありなし 年金・手当 ありなし 等級（ありの場合） 医療機関名 相談支援事業所 障がい・疾患名 今までの就労歴 ありなし 保有している資格 以下アンケートになります 事業所をどのような経緯でお知りになりましたか？ ホームページチラシ・ポスター病院クリニック市役所（区役所）福祉施設新聞・テレビ求人広告LITALICO仕事ナビ その他 今後どのような仕事を希望されていますか？ 障害開示障害非開示 いつ頃までに 職種 今後取り組みたいと考えていることがあれば教えて下さい。 求人への応募企業研究履歴書・職務経歴書の作成委託訓練やスクール、専門学校などでのスキルアップ資格の取得ビジネスマナーの向上コミュニケーション力の向上体力づくり特にない・思いつかない その他 在宅での訓練を希望しますか？ はいいいえ 週に一回の訪問、月一回の来所はできますか？ はいいいえ インターネット環境はありますか？ あるない パソコンはありますか？ あるない Δ
